Le Plan Personnalisé de Santé PAERPA

Pour les personnes âgées de plus de 75 ans, le Plan Personnalisé de Santé (PPS) permet :

• un suivi optimisé de la personne âgée,
• une amélioration de la coordination entre les intervenants sanitaire, médico-social et social,
• un maintien à domicile facilité,
• une anticipation des ruptures de parcours,
• une difficulté d’accès aux soins ou d’organisation des soins.

Quand initier un PPS ?

Initier un PPS se fait avec l’accord de la personne âgée, lorsque le professionnel repère au moins un des éléments suivants :

• Au moins une hospitalisation en urgence dans les 6 derniers mois.
• Polypathologie (n ≥ 3), insuffisance d’organe sévère, polymédication (n ≥ 10).
• Restriction des déplacements et antécédent de chute grave.
• Troubles cognitifs, thymiques et comportementaux, addictions.
• Problèmes socio-économiques.

En pratique

Rédigé à partir du repérage et de l’identification des problématiques rencontrées, le PPS est un plan d’actions sanitaire, médico-social et social inscrit dans un document d’une page qui résume toutes les informations utiles au suivi de la personne âgée(ses coordonnées, sa situation sociale, son état de santé, ses problématiques en cours, un plan d’actions et de suivi avec une réévaluation à 3, 6 et 12 mois). Il est rédigé pour les situations qui rendent utiles un travail formalisé entre les professionnels de proximité.

Le PPS  est co-construit par deux ou trois Professionnels de Santé Libéraux dont le Médecin traitant et/ou l’Infirmier, le Kinésithérapeute, le Pharmacien, qui constituent une CCP Coordination Clinique de Proximité. Il donne lieu à un financement dérogatoire.

La PTA a un rôle d’appui à l’élaboration des PPS et à leur suivi.