INFORMATION, CONSEIL ET ORIENTATION DES PROFESSIONNELS

Information, conseil et orientation des professionnels vers les ressources sanitaires, sociales et médico-sociales du territoire Var Ouest afin de répondre aux besoins des patients avec toute la réactivité requise : notre plateforme peut par exemple identifier une aide à domicile pour un patient, orienter vers une place en établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD)…

Au-delà de la réponse aux demandes qui parviennent à notre plateforme par téléphone ou courriel, notre mission comporte une dimension proactive : organisation d’actions de communication et de sensibilisation à destination des acteurs du territoire, diffusion de messages de prévention…

SOUTIEN À L'ORGANISATION DES PARCOURS COMPLEXES POUR FAVORISER LE MAINTIEN AU DOMICILE

Notre plateforme apporte une aide pour coordonner les interventions des professionnels sanitaires, sociaux et médico-sociaux autour du patient pour une durée définie et adaptée aux besoins du patient.

Cette mission se décline en missions opérationnelles :

• L’évaluation sanitaire et sociale de la situation et des besoins du patient ainsi que la synthèse des évaluations. Cette évaluation peut être réalisée en propre par notre plateforme, mais dans une logique de subsidiarité, notre équipe s’appuie autant que possible sur les différents partenaires ayant une mission de repérage et d’évaluation (équipes APA, CLIC, UTS, caisse de retraite, équipes mobiles…). Son principal objectif est d’organiser l’articulation et la complémentarité entre ces acteur, afin de valoriser les évaluations conjointes et d’éviter les redondances.
• L’accompagnement des professionnels dans la coordination et le suivi des interventions. En complémentarité avec le médecin traitant, cette mission comprend :
  • L’appui à l’organisation de la concertation pluri-professionnelle, avec l’organisation si besoin, de réunions de coordination autour du patient, la mise en lien des professionnels de santé…
  • L’aide à l’organisation, la planification et la coordination des interventions autour du patient 
  • Le suivi, la réévaluation des Plans Personnalisés de Soins (PPS) en fonction de l’évolution de la situation du patient
  • L’aide à l’activation des aides sociales, médico-sociales et de l’aide aux aidants
  • La mobilisation d’une expertise spécifique (gériatrique, psychiatrique, en soins palliatifs…), et/ou pour les situations les plus complexes, d’un gestionnaire de cas pour un suivi rapproché au long court.

SOUTIEN AUX PRATIQUES ET INITIATIVES PROFESSIONNELLES

Soutien aux pratiques et initiatives professionnelles en matière d’organisation et de sécurité des parcours, d’accès aux soins et de coordination, en apportant un appui opérationnel et logistique aux projets des professionnels.

Cette mission qui s’inscrit dans une logique de « guichet intégré » initié par les MAIA, vise la coordination des intervenants du territoire, (et non plus la coordination des situations individuelles des patients), et l’amélioration continue des pratiques.

• En lien avec les pilotes Maia, notre équipe PTA élabore et diffuse des outils partagés pour le repérage, l’évaluation, l’orientation et le suivi des situations complexes (grille de repérage des fragilités, fiches d’évaluation et d’orientation des situations…)
• L’aide à l’élaboration et à la diffusion de protocoles pluri-professionnels et de recommandations de bonnes pratiques
• Le repérage des points de rupture dans les parcours et des besoins non couverts sur le territoire Var Ouest….

Notre plateforme organise notamment des temps d’échanges entre professionnels (réunions de cellule, groupes de travail…), participe à des rencontres des professionnels déjà en place (Collectif des SSIAD Varois, associations d’infirmiers libéraux, …).

Depuis juillet 2018, dans le cadre de l’extension du projet expérimental PAERPA sur le Var Ouest, notre Plateforme Territoriale d’Appui va pouvoir soutenir le développement de projets innovants.