EMETTEUR DE LA DEMANDE

Date :

Nom :

Prénom :

Service / Fonction / Qualité :

Téléphone (ex : 0600112233 ou +33600112233) :

Email :

IDENTITÉ DE LA PERSONNE CONCERNÉE

Nom d'usage :

Nom de naissance :

Prénom :

Âge ou date de naissance (ex : 23 ou 12/06/1995) :

Adresse :

Téléphone (ex : 0600112233 ou +33600112233) :

Email :

FAMILLE / AIDANT À CONTACTER

Nom :

Prénom :

Lien :

Adresse :

Téléphone (ex : 0600112233 ou +33600112233) :

Email :

La personne est informée de l'orientation et accepte que les informations recueillies soient transmises aux partenaires :
OuiNon

MOTIF DE LA DEMANDE

AIDES EXISTANTES
Médecin traitant :
OuiNon
Nom :

Tel (ex : 0600112233 ou +33600112233) :

Email :

Médecin spécialiste :
OuiNon
Nom :

Tel (ex : 0600112233 ou +33600112233) :

Email :

IDEL :
OuiNon
Si oui, précisez :

SSIAD :
OuiNon
Si oui, précisez :

Pharmacien :
OuiNon
Si oui, précisez :

HAD :
OuiNon
Si oui, précisez :

Service d'aide à domicile :
OuiNon
Si oui, précisez :

APA :
OuiNon
Si oui, précisez :

Téléalarme :
OuiNon
Si oui, précisez :

Portage de repas :
OuiNon
Si oui, précisez :

ESA :
OuiNon
Si oui, précisez :

Accueil de jour :
OuiNon
Si oui, précisez :

Référent social :
OuiNon
Si oui, précisez :

Caisse de retraite :
OuiNon
Si oui, précisez :

MDPH :
OuiNon
Si oui, précisez :

Mesure de protection :
OuiNon
Si oui, précisez :

Autres aides :
OuiNon
Si oui, précisez :

CRITÈRES DE FRAGILITÉ

Domaine de la santé
Absence de suivi médicalProblème d'autonomie décisionnelle (problème de mémoire, risque d'abus de faiblesse, difficultés de protection de soi)Problème de comportement (déambulation, agressivité, ...)Troubles sensoriels (baisse de la vue, de l'ouïe, ...)Risque de chute, chuteDépression (pleurs)Prise de médicaments supérieure à 5Problème de nutrition (perte de poids, perte d'appétit)Hospitalisation (récente, urgente)
Si hospitalisation récente précisez la date et le motif :

Commentaires :

Domaine de l'autonomie fonctionnelle
Problèmes dans les actes essentiels de la vie (se nourrir, se vêtir, se laver, se déplacer, aller aux toilettesProblèmes dans les activités de la vie domestiques (courses, ménage, préparation des repas, gestion du linge, des médicaments, des moyens de communications, ...)
Commentaires :

Domaine familiale et environnemental
Epuisement et/ou absence de l'aidantIsolement social ou familialRefus d'aide et de soin (de la personne ou de son entourage)Aides et soins insuffisants ou inadaptées au domicile
Commentaires :

Domaine de l'habitat
Logement inadapté à la perte d'autonomie (accessibilité, vétusté, insalubrité)Isolement géographique
Commentaires :

Domaine des aspects économiques et/ou administratifs
Difficultés dans la gestion administrative et financière (ne trie plus les papiers, plus d'argent liquide au domicile, factures impayées, carte de retrait invalidée, ...)Perte ou difficulté d'accès aux droitsPrécarité économique (endettement, manque de ressources, budgets déséquilibré, ...)
Commentaires :